Intake · Vertrouwelijk

Intake stoppen met roken.

Zo kan ik je sessie goed voorbereiden.

Fijn dat je deze stap zet. Deze vragen helpen mij je sessie op jou af te stemmen. En ze zetten je onderbewuste alvast aan het werk.

Naar het formulier ↓

01
Je vult het formulier inZo’n 15 minuten. Neem er rustig de tijd voor.
02
Ik bereid je sessie voorOp basis van jouw antwoorden.
03
We gaan direct de diepte inZodat je de praktijk rookvrij verlaat.

Je antwoorden zijn vertrouwelijkAlleen ik lees ze. Ze worden zorgvuldig bewaard en nooit gedeeld.

Intakeformulier

Er zijn geen goede of foute antwoorden.

Stoppen met roken

Naam*

Achternaam*

Geslacht*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Geboortedatum*

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?*

Ben je onder psychiatrische behandeling geweest? Zo ja, wat voor therapie en voor welke klachten?*

Ben je nu nog in therapie?*

Heb je nu of in het verleden medicatie gebruikt als antidepressiva, antipsychotica of andere kalmerende middelen? Zo Ja, welke?*

Gebruik je op dit moment andere medicatie? Zo ja, welke en waarvoor?*

Nuttig je alcohol of gebruik je drugs? Zo ja, wat gebruik je, hoeveel en of welke frequentie?*

1. Hoe oud was je toen je begon met roken en hoe oud ben je nu?*

2. Wat was de reden om ooit te beginnen met roken?*

3. Herinner je nog de verschrikkelijke smaak en geur van je eerste paar sigaretten?*

4. Herinner je nog hoe de eerste paar sigaretten je telkens lieten hoesten?

5. Welke smaak (producten) vind je verschrikkelijk vies? (noem er minstens 2, liefst 3)*

6. Welke geur (producten) vind je verschrikkelijk vies? (noem er minstens 2, liefst 3)*

7. Welke reden heb je nu om te stoppen met roken? Noem de belangrijkste redenen.*

8. Ben je eerder gestopt met roken en zo ja, voor hoe lang?*

9. Waarom was je niet succesvol, wat zorgde ervoor dat je weer begon?*

10. Wie zijn (emotioneel) voor jou belangrijk? Geef hun namen en je relatie tot hen.*

11. Hoeveel rook je per dag?*

12. Wanneer rook je voornamelijk?*

13. Wanneer rook je per definitie nooit?*

14. Rook je ook binnen in je huis, of alleen buiten?*

15. Waar ben je trots op? Heb je een herinnering waardoor je die trotsheid weer voelt?*

16. Wat is je doel voor het komende jaar en / of 3 jaar? Wat wil je echt?

17. Op welke tijdstippen en welke plekken (minimaal 5) rook je het meest / vaakst?*

18. Welke gelegenheid / situaties (minimaal 3) zijn het lastigste om niet te roken?*

Naar waarheid ingevuld

Ik heb alles naar waarheid ingevuld en ga akkoord met de algemene voorwaarden.

Mijn sessies zijn geen vervanging van de reguliere gezondheidszorg. Heb je medische of psychische klachten? Blijf dan ook altijd in contact met je huisarts.

Ik ben niet aangesloten bij zorgverzekeraars. De sessies worden daarom niet vergoed.

Met het versturen van dit formulier verklaar je dat je de vragen naar waarheid hebt beantwoord en dat je akkoord gaat met de algemene voorwaarden.

Vragen? Mail gerust naar info@rogierschipper.nl

Neuro-Hacking^™

Bewustzijnis het begin van elkeverandering.

Zonder bewustzijn geen invloed. Zonder invloed geen verandering. Het begint met jouw antwoorden.

Naar het formulier ↑